В настоящее время благодаря все более совершенствующимся методикам и возможностям ультразвуковое исследование суставов выходит на первый план в диагностике проявлений воспалительного процесса в суставах [10,11,22]. Широкими диагностическими возможностями ультразвуковое исследование обладает благодаря высокой разрешающей способности в визуализации костной и хрящевой тканей, мягкотканых и жидкостных структур, а также доступности и быстроте выполнения исследований [1,4,7,13]. Ряд авторов на примере своих работ доказывают высокую информативность и чувствительность ультразвукового метода в диагностике воспалительных и травматических изменений мягкотканых элементов сустава [15,16,17,23]. Ультразвуковое исследование высокочувствительно в обнаружении основного признака воспаления суставов: скопления выпота в полости сустава [10,11] и определяет уже минимальные превышения физиологического количества синовиальной жидкости в полости суставов [20]. Диагностика специфичных изменений синовиальной оболочки и гиалинового хряща, также являющиеся признаками воспалительного процесса в суставе доступна ограниченному кругу инструментальных методов исследования, в число которых входит ультразвуковое исследование [21,24].
Выделяют воспалительные изменения с поражением преимущественно синовиальных структур: синовиты, бурситы, кисты Бейкера; преимущественно сухожильно-связочного аппарата: тендиниты, лигаментиты; преимущественно хрящевой ткани: волокнистого хряща – менисциты и кисты менисков; гиалинового хряща – воспалительное поражение при синовитах и артритах. Тотальное воспалительное поражение всех тканей с вовлечением фиброзной капсулы, костного контура и окружающих сустав мягких тканей объединяются термином «артрит» или «остеоартрит» [3,5,7,8,10,11,12,13,14].
Основными признаками воспалительного поражения гиалинового хряща, выявляемыми при синовитах и артритах, является отек и изменения структуры. Отек хряща проявляется в его диффузном утолщении, особенно четко выявляемом при сравнении с контрлатеральным суставом, если он интактен. Изменения структуры могут проявляться либо в виде равномерного повышения эхогенности, либо повышения эхогенности в поверхностных слоях в виде дополнительной полосы, шириной до 1-2 мм, более высокой эхогенности, чем остальной гипоэхогенный слой. В воспалительный процесс, особенно при выраженных артритах может вовлекаться и гиперэхогенный слой гиалинового хряща. Сочетание воспалительных изменений синовиальных структур с воспалительными изменениями гиалинового хряща, а иногда и волокнистого являются характерными для синовита различной степени выраженности [3,5,7,8,10,11,12,13,14].
Данная статья состоит из двух разделов: в первом представлены результаты исследования воспалительных изменений различных структур коленного сустава в различных его отделах, во втором описаны результаты исследования частоты встречаемости воспалительного процесса в различных околосуставных сумках коленного сустава и изучены локализации выпота в различных отделах коленного сустава с определением объемов выпота. Соответственно разделам сформированы две группы пациентов. Из более чем 700 осмотренных пациентов с различными воспалительными процессами суставов для проведения анализа воспалительных изменений различных структур коленного сустава в различных его отделах была сформирована первая группа, которая состояла из 108 пациентов. Группа сформирована с учетом длительности заболевания и клинической активности воспалительного процесса без учета специфичности воспалительного процесса. Длительность заболевания пациентов данной группы составляла не более 1.5 месяца. Для проведения анализа частоты встречаемости воспалительного процесса в различных околосуставных сумках коленного сустава с определением локализаций и объемов выпота в различных отделах коленного сустава была сформирована группа из большего числа пациентов с учетом условия наличия воспалительного процесса в одном или нескольких околосуставных сумках коленного сустава. Вторая группа состояла из 308 пациентов с наличием выпота в различных отделах сустава и околосуставных сумках.
Воспалительные изменения синовиальной оболочки и гиалинового хряща в различных отделах коленного сустава были изучены на примере 108 пациентов в возрастной категории от 28 до 74 лет, из них 59 (55%) женщин и 49 (45%) мужчин. Исследования проводись во временном промежутке до 1,5 месяца с момента появления жалоб на боли в суставе при ходьбе и в покое, отек и «припухлость» мягких тканей сустава, покраснений и локального повышения температуры при отсутствии травм. Все исследования проводились на начальных этапах постановки клинического диагноза.
Измерения толщины гипоэхогенного слоя гиалинового хряща проводились в определенных отделах коленного сустава: по передней суставной поверхности медиального мыщелка бедренной кости, по задней суставной поверхности медиального мыщелка бедренной кости и по суставной поверхности пателлофеморального сочленения. Измерения гипоэхогенного слоя гиалинового хряща передней суставной поверхности медиального мыщелка бедренной кости проводились в сагиттальной плоскости по передней поверхности согнутого на 30 град. коленного сустава, строго перпендикулярно поверхности гиалинового хряща. Измерения задней суставной поверхности медиального мыщелка проводились по задней поверхности, выпрямленной в коленном суставе нижней конечности в сагиттальной плоскости строго перпендикулярно поверхности гиалинового хряща. Измерения суставной поверхности пателло-феморального сочленения проводились по передней поверхности согнутого на 30 град. коленного сустава, в горизонтальной плоскости, угол наклона датчика 10-15 град.
В таблице 1 представлены результаты измерений толщины синовиальной оболочки в различных отделах коленного сустава 108 пациентов с длительностью течения воспалительного процесса в суставе не более 1,5 месяца. Градация толщины синовиальной оболочки в таблице составлена на основе трех степеней воспалительного процесса: незначительного, умеренного и выраженного. Воспалительные изменения синовиальной оболочки выражались в виде отклонений от нормативных значений в сторону увеличения толщины синовиальной оболочки. В результате полученных данных выявлено, что при воспалительном процессе коленного сустава степень изменений толщины синовиальной оболочки не равномерна в различных отделах одного и того же коленного сустава. Из таблицы видно, что максимальные значения толщины синовиальной оболочки определяются в супрапателлярной сумке (рис. 5). Меньшие значения толщины синовиальной оболочки определяются в латеральном подсвязочном пространстве коленного сустава (рис. 3,4). В центральной части полости коленного сустава изменения толщины синовиальной оболочки значительно менее выражены по сравнению с двумя предыдущими отделами (рис. 2). При различных степенях выраженности воспалительного процесса, основанной на клинических проявлениях, неравномерность изменений толщины синовиальной оболочки в различных отделах коленного сустава сохраняется c различной степенью выраженности изменений синовиальной оболочки. В данном случае выраженность воспалительного процесса в суставе влияет на степень изменения толщины синовиальной оболочки в различных отделах сустава. Например, при незначительном воспалительном процессе в коленном суставе толщина синовиальной оболочки, выстилающей полость супрапателлярной сумки, изменяется до 4 мм, синовиальная оболочка латерального подсвязочного пространства реагирует незначительно, а синовиальная оболочка центральной части сустава может иметь нормативные значения. При выраженном воспалительном процессе прослеживается та же последовательность выраженности изменений толщины синовиальной оболочки в изучаемых отделах. При выраженном воспалительном процессе толщина синовиальной оболочки супрапателлярной сумки более 6 мм, толщина синовиальной оболочки латерального подсвязочного пространства от 4 мм до 6 мм, толщина синовиальной оболочки центральной части сустава до 4 мм. Это доказывает неравномерность изменений толщины синовиальной оболочки в различных отделах сустава при различной степени выраженности воспалительного процесса. При ультразвуковом определении степени выраженности воспалительного процесса в суставе, основанном на изменениях синовиальной оболочки , нужно учитывать изменения синовиальной оболочки во всех отделах коленного сустава.
В отечественной и зарубежной литературе имеются данные исследований, посвященные изучению изменений толщины синовиальной оболочки при различных воспалительных процессах суставов [6,12,15,16,18,22,23,24]. Однако в большинстве из них представлены результаты измерений толщины синовиальной оболочки только в одном из отделов коленного сустава – чаще всего в супрапателлярной сумке, что не всегда отражает распространенность воспалительного процесса.
В таблице 2 приведены результаты исследований 108 пациентов с длительностью воспалительного процесса не более 1.5 месяца с воспалительными изменениями гиалинового хряща в различных отделах коленного сустава, которые проявлялись в утолщении и изменении эхогенности гипоэхогенного слоя хряща. Изменения гипоэхгенного слоя гиалинового хряща были выявлены с результате сравнений с симметричными отделами одноименных контрлатеральных суставов, при отсутствии воспаления в нем. В результате проведенных исследований выявлено: изменения гипоэхогенного слоя гиалинового хряща при воспалительном процессе в различных отделах одного и того же коленного сустава не равномерны. Эти изменения более выражены в области суставной поверхности пателло-феморального сочленения. Изменения толщины гипоэхогенного слоя гиалинового хряща передней суставной поверхности медиального мыщелка бедренной кости сопоставимы с изменениями гипоэхогенного слоя пателло-феморального сочленения или несколько менее выражены при различных степенях воспалительного процесса (рис. 6). Изменения толщины гипоэхогенного слоя задней суставной поверхности медиального мыщелка бедренной кости менее выражены по сравнению с двумя выше описанными областями. При различной степени выраженности воспалительного процесса в суставах, основанной на клинических проявлениях, неравномерность изменений толщины и эхогенности в различных отделах одного и того же коленного сустава сохранялась. При незначительном воспалительном процессе в коленном суставе изменений толщины и эхогенности гипоэхогенноного слоя гиалинового хряща не выявлялось ни водном из изучаемых отделов сустава. При умеренном воспалительном процессе изменения толщины гипоэхогенного слоя гиалинового хряща передней суставной поверхности медиального мыщелка бедренной кости и пателло-феморального сочленения были сопоставимы своими значениями. Толщина и эхогенность задней суставной поверхности медиального мыщелка бедренной кости при умеренном воспалительном процессе не изменялась (рис. 8,9,10,11). При выраженном воспалительном процессе в коленном суставе изменения толщины гипоэхогенного слоя гиалинового хряща определялись во всех отделах коленного сустава с сохранением незначительной неравномерности изменений в различных отделах. Изменения толщины гипоэхогенного слоя гиалинового хряща передних отделов коленного сустава были несколько больше выражены по сравнению с задней суставной поверхностью медиального мыщелка бедренной кости. В отдельных случаях выраженность изменений толщины задней суставной поверхности бедренной кости была сопоставима с изменениями толщины передней суставной поверхности медиального мыщелка бедренной кости и пателлофеморального сочленения.
Локализация выпота в различных отделах коленного сустава изучалась на второй группе пациентов, состоящей из 308 человек. В 306 случаях из 308 выпот визуализировался в cупрапателлярной сумке изолировано или в сочетании с выпотом в других отделах коленного сустава. Результаты представлены в таблицах 3.1 – 3.4. Объем выпота в супрапателлярной сумке достигал больших значений (до 29 см3) (рис. 19). В центральном отделе полости коленного сустава выпот при воспалительных процессах встречался во всех 308 случаях с объемами выпота менее значительными по сравнению с объемами выпота в супрапателлярной сумке. Кроме того в 37 (12%) случаях из 308 объем выпота незначительно превышал физиологический объем синовиальной жидкости (рис. 1). При выраженных воспалительных процессах в коленном суставе с большим количеством выпота наблюдалось распространение выпота из полости сустава в синовиальные завороты: чаще всего в верхний заворот (рис. 19) и безымянный карман подколенной ямки с формированием кисты Бейкера (рис. 18), в меньшей степени в другие синовиальные сумки, связанные с полостью сустава.
В глубокой инфрапателлярной сумке, анатомически несвязанной с полостью сустава, выпот встречался в 39 случаев из 308 (изолированно или в сочетании с выпотом в других отделах сустава) в объеме от 1 см3 до 6 см3 (рис. 14, 15). При этом стенки сумки были чаще всего равномерно утолщены с нечеткими наружными контурами, с однородным содержимым выпота в полости сумки (рис. 15) или выражено неоднородным «густым» содержимым с гиперэхогенными включениями (рис. 14). Данный феномен не вписывается в теорию простого «перетекания» избыточного количества выпота из полости сустава в синовиальные сумки, имеющие связь с полостью сустава. Большая частота встречаемости бурсита глубокой инфрапателлярной сумки в сочетании с синовитом коленного сустава возможно обусловлена ее анатомическим расположением и наличием в некоторых случаях физиологических микропор в стенке сумки.
В сумке медиальной головки икроножной мышцы выпот локализовался в 35 случаях из 308 в объеме от 0.5см3 до 3.5 см3. В сумке полуперепончатой мышцы выпот определялся в 34 случаях из 308 (изолировано или в сочетании с выпотом в других отделах коленного сустава) в объеме от 0.5 см3 до 2.0 см3 (рис. 16). В синовиальной сумке «гусиной лапки» связанной с полостью сустава, выпот определялся несколько в меньшем количестве случаев (в 19 случаях из 308 изолировано или в сочетании с выпотом в других отделах коленного сустава) в объеме от 0.5см3 до 5.0см3. Выпот в сумке наружной коллатеральной связки наблюдался в 7 случаях. Стенки сумки во всех случаях были неравномерно утолщены, максимально до 8 мм, с нечеткими наружными и внутренними контурами, с усиленным кровоснабжением в них в режиме ЦДК, с относительно неоднородным жидкостным содержимым в полости сумки (рис 12, 13).
В литературе встречаются работы по изучению выпота в суставах при различных воспалительных процессах. [2,6,12,15,16,18,22,23,24], но определению точной локализации выпота в них не уделялось достаточного внимания, хотя это имеет большое практическое значение для проведения хирургических манипуляций, в частности для определения оптимальной точки пункции коленного сустава, при которой эвакуация выпота будет максимальной [9]. Также в данных работах, посвященных изучению воспалительного процесса суставов, не уделялось достаточного внимания определению точного, в том числе суммарного, объема выпота. В некоторых из них выпот характеризовался как «не значительный», «умеренный» и «выраженный». Определение точных объемов выпота также имеет практическое значение для хирургических мероприятий – решение вопроса о целесообразности проведения пункции.
Главная